Гіпертензивні розлади під час вагітності
Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги для студентів медичних закладів
Наказ Міністерства охорони здоров’я України 24січня 2022 року № 151
проф. Медведєв М.В.
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Вступ до теми
Гіпертензивні розлади під час вагітності є одними з найпоширеніших медичних ускладнень, які спостерігаються у 5-10% вагітностей у всьому світі. Вони залишаються основною причиною захворюваності та смертності матерів, плодів та новонароджених.
Цей протокол розроблений на основі сучасних положень доказової медицини з урахуванням рекомендацій міжнародних організацій NICE, WHO, ACOG, SOGC.
Епідеміологічна ситуація в Україні
6.4
На 100 вагітностей
Випадки вагітностей, ускладнених набряками, протеїнурією та гіпертензивними розладами
2.13
На 100 вагітностей
Випадки прееклампсії та еклампсії за даними жіночих консультацій
74.57
На 1000 пологів
Пологи, ускладнені гіпертензивними розладами за даними стаціонарів
За даними статистично-аналітичного довідника "Стан здоров'я жіночого населення в Україні за 2020 рік", кількість випадків ГРВ у стаціонарах значно вища, ніж реєструється в жіночих консультаціях.
Основні визначення та термінологія
Гіпертензія під час вагітності визначається, коли сАТ ≥ 140 мм рт.ст. та дАТ ≥ 90 мм рт.ст. при двохкратному вимірі з інтервалом більше ніж 4 години АБО сАТ ≥ 160 мм рт.ст. та дАТ ≥ 110 мм рт.ст. при однократному вимірюванні.
Хронічна артеріальна гіпертензія (ХАГ)
Артеріальна гіпертензія, яка виникла до вагітності або до 20 тижнів вагітності. Гіпертензія зберігається після 6 тижнів післяпологового періоду.
Ґестаційна гіпертензія (ГГ)
Артеріальна гіпертензія, яка виникла після 20 тижнів вагітності без патологічної протеїнурії. АТ нормалізується протягом 6 тижнів післяпологового періоду.
Прееклампсія
Полісистемний синдром після 20 тижнів вагітності з підвищенням АТ та протеїнурією або органними порушеннями.
Класифікація прееклампсії
Помірна прееклампсія
АТ 140-159/90-109 мм рт.ст. + протеїнурія
- Контрольоване спостереження
- Регулярний моніторинг
- Лабораторні дослідження
Тяжка прееклампсія
АТ ≥ 160/110 мм рт.ст. + протеїнурія АБО гіпертензія + органні порушення
- Госпіталізація до ВРІТ
- Протисудомна терапія
- Невідкладне розродження
Тяжка прееклампсія може супроводжуватися головним болем, порушенням зору, болем в епігастрії, олігурією, тромбоцитопенією, підвищенням трансаміназ.
Еклампсія та HELLP-синдром
Еклампсія
Один чи більше судомних нападів у хворої з прееклампсією. Може виникнути під час вагітності, пологів або в післяпологовому періоді.
HELLP-синдром
Гемоліз еритроцитів (H), підвищення активності печінкових ферментів (EL), тромбоцитопенія (LP). Одна з найтяжчих форм прееклампсії.
Обидва стани вимагають невідкладної медичної допомоги та розродження незалежно від терміну вагітності. Смертність при цих ускладненнях залишається високою.
Фактори ризику розвитку прееклампсії
До групи ризику виникнення ГРВ належать жінки, які мають щонайменше один фактор високого ризику або два фактори помірного ризику.
Високий ризик
- Цукровий діабет 1 або 2 типу
- Хронічна гіпертензія
- ГРВ в анамнезі
- Хронічна хвороба нирок
- Аутоімунні захворювання
- Багатоплідна вагітність
Помірний ризик
- Перша вагітність
- Вік ≥ 40 років
- Інтервал між вагітностями > 10 років
- ІМТ ≥ 35 кг/м²
- Сімейна історія прееклампсії
Профілактика прееклампсії
Вагітним з групи ризику рекомендується профілактичний прийом ацетилсаліцилової кислоти та кальцію для зниження ризику розвитку прееклампсії.
Ацетилсаліцилова кислота
100-150 мг на добу з 12 до 36 тижнів вагітності ввечорі. При призначенні АСК збільшують дозу фолієвої кислоти до 800 мкг на добу.
Кальцій
1,5-2 г кальцію (1 г елементарного кальцію) з 16 тижнів вагітності під час прийому їжі.
Ці заходи профілактики мають доведену ефективність у зниженні ризику розвитку прееклампсії у жінок групи ризику.
Первинна медична допомога
Лікарі загальної практики-сімейні лікарі відіграють ключову роль у ранній діагностиці та профілактиці гіпертензивних розладів вагітності.
Оцінка факторів ризику
Виявлення жінок групи ризику розвитку ПЕ при першому зверненні
Інформування пацієнток
Надання рекомендацій щодо здорового способу життя та ознак тривоги
Моніторинг
Контроль АТ, аналізи крові та сечі, ведення щоденника АТ
Направлення
Своєчасне направлення до спеціалістів при виявленні ознак ГРВ
Вторинна медична допомога
Лікарі акушери-гінекологи забезпечують спеціалізоване ведення вагітних з гіпертензивними розладами та координують мультидисциплінарну допомогу.
Діагностика
Комплексне обстеження, лабораторні та інструментальні методи дослідження
Лікування
Антигіпертензивна терапія, протисудомна терапія при тяжкій ПЕ
Розродження
Визначення оптимального терміну та методу розродження
При недосягненні цільового АТ або розвитку тяжких ускладнень пацієнтка направляється до закладу третинного рівня.
Третинна медична допомога
Заклади, що надають третинну медичну допомогу, забезпечують лікування найтяжчих форм гіпертензивних розладів вагітності та мають відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Інтенсивна терапія
ВРІТ для ведення тяжкої прееклампсії, еклампсії, HELLP-синдрому
Екстрене розродження
Цілодобова готовність до проведення екстреного кесаревого розтину
Неонатальна допомога
Спеціалізована допомога передчасно народженим дітям
Антигіпертензивна терапія
Вибір антигіпертензивних препаратів під час вагітності обмежений препаратами з доведеною безпекою для матері та плода.
1
Препарати І ряду
- Метилдофа
- Дигідропіридинові антагоністи кальцієвих каналів (ніфедипін)
- Бета-адреноблокатори
2
Препарати ІІ ряду
- Урапідил (при гіпертонічному кризі)
3
Резервні препарати
- Клонідин
- Гліцерола тринітрат (нітрогліцерин)
Інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину протипоказані під час вагітності через ризик вроджених вад плода.
Цільові рівні артеріального тиску
Цільові рівні АТ залежать від типу гіпертензивного розладу та тяжкості стану пацієнтки.
130-150/80-100
ХАГ неускладнена
Хронічна артеріальна гіпертензія без ураження органів-мішеней
120-140/80-90
ГГ та помірна ПЕ
Ґестаційна гіпертензія та помірна прееклампсія
130-150/80-95
Тяжка ПЕ
Тяжка прееклампсія з органними порушеннями
Важливо уникати надмірного зниження АТ (не більше ніж на 25% від максимальних показників), щоб не порушити плацентарний кровоплин.
Протисудомна терапія магнію сульфатом
Магнію сульфат є препаратом вибору для профілактики та лікування судом при тяжкій прееклампсії та еклампсії.
1
Початкова доза
16 мл 25% розчину (4 г) + 34 мл 0,9% NaCl в/в протягом 10-15 хв
2
Підтримуюча доза
1-2 г/год в/в крапельно або за допомогою перфузора
3
Тривалість терапії
Не менше 24 годин після пологів або останнього нападу судом
Під час терапії необхідний постійний моніторинг колінних рефлексів, частоти дихання, діурезу та рівня магнію в крові.
Моніторинг при терапії магнію сульфатом
Безпечне застосування магнію сульфату вимагає ретельного моніторингу стану пацієнтки для раннього виявлення ознак токсичності.
Колінні рефлекси
Перевірка кожні 2 години. Пригнічення рефлексів - ознака токсичності магнію.
Частота дихання
ЧД має бути ≥ 14 за хвилину. Зниження ЧД < 14 - показання до припинення терапії.
Діурез
Контроль погодинного діурезу ≥ 0,5 мл/кг/год. Олігурія - ознака токсичності.
Рівень магнію
Визначення концентрації магнію кожні 4-6 годин. Терапевтичний діапазон 3-8 ммоль/л.
Невідкладна допомога при еклампсії
Еклампсія є невідкладним станом, що вимагає негайних дій медичного персоналу для збереження життя матері та дитини.
Захист від травм
Зафіксувати час, покликати допомогу, захистити жінку від пошкоджень під час судом
Забезпечення дихання
Очистити дихальні шляхи, подача кисню 8-10 л/хв, положення на лівому боці
Протисудомна терапія
Болюс магнію сульфату 4 г в/в за 5 хв, потім підтримуюча доза 1-2 г/год
Контроль АТ
При АТ ≥ 160/110 - антигіпертензивна терапія, цільовий АТ 130-150/80-90
Розродження
Невідкладне розродження після стабілізації стану, незалежно від терміну вагітності
HELLP-синдром: діагностика та лікування
HELLP-синдром є однією з найтяжчих форм прееклампсії, що вимагає невідкладного розродження та інтенсивної терапії.
1
H - Гемоліз
Розпад еритроцитів, шизоцити, підвищення непрямого білірубіну, ЛДГ > 600 мМО/л
2
EL - Підвищення ферментів печінки
АсАТ та/або АлАТ удвічі вище норми, біль в епігастрії
3
LP - Тромбоцитопенія
Кількість тромбоцитів < 100×10⁹/л, порушення гемостазу
Лікування включає невідкладне розродження, профілактику масивної кровотечі, корекцію гемостазу та підтримку вітальних функцій.
Інфузійна терапія при прееклампсії
Інфузійна терапія при прееклампсії має особливості через підвищену проникність капілярів та ризик розвитку набряку легень.
1
Обмеження об'єму
Загальний об'єм рідини 40-45 мл/кг/добу, максимум 80 мл/год або 800 мл/добу
2
Від'ємний баланс
Баланс рідини повинен бути від'ємним для попередження набряку легень
3
Корекція КОТ
При альбуміні < 25 г/л або загальному білку < 50 г/л - введення альбуміну
Рутинне використання діуретиків та допаміну для лікування олігурії не рекомендується.